Согласие несовершеннолетнего получателя социальных услуг, достигшего возраста 10 лет, на зачисление в учреждение на социальную реабилитацию, включающую отдых и оздоровление.

Директору бюджетного учреждения
Ханты-Мансийского автономного
округа – Югры «Сургутский центр
социального обслуживания населения»
А.А. Шокшиной

   _______________________________ 

(Ф.И.О. несовершеннолетнего)

Согласие
несовершеннолетнего получателя социальных услуг,
достигшего возраста 10 лет,
на зачисление в учреждение на социальную реабилитацию, включающую отдых и оздоровление 

Я, _____________________________________________________________, (число) ______ (месяц)_______ (год рождения)__________, даю согласие на зачисление меня в первое отделение социальной реабилитации на социальную реабилитацию, включающую отдых и оздоровление, бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Сургутский центр социального обслуживания населения», с «____» ___________ 20____ г.  по
                                                                                                         (число, месяц, год)                                                                                                                                                              «____» ___________ 20____ г.
    (число, месяц, год)

 

 

    

__________________ _______________/ ______________________________
(число, месяц, год)  (подпись)         (расшифровка подписи)